广西医科大学家庭经济困难学生国（境）外交流资助申报表

姓名

性别

民族

彩色照片

出生日期

身份证号

政治面貌

学院

年级

专业

学号

英语等级

在校期间是否有过出国研学经历

是否获得过国家奖学金

是否获得过国家励志奖学金

是否获得过自治区人民政府奖学金

上一学期学分绩点

是否家庭经济困难学生

是否建档立卡贫困户子女

家庭地址

本人联系电话

父母是否知悉并同意报名

父母姓名

及联系电话

在校期间获奖情况（填写不超过5个主要项目）

在校期间受资助情况（填写不超过3个主要项目）

申请理由

（不低于1000字，可另附页）

申请理由

（不低于1000字，可另附页）

个人申请

我清楚该研学项目，并愿意遵守学校的规章制度及管理，研学期满后将按时返回所在学校继续完成学业。  

申请人签名:

年   月   日

所在学院意见（注明在校表现，是否有违纪行为）

                                      学院负责学生工作领导：

学院（盖章）         

年   月   日

学校学生资助管理中心意见

学校（盖章）

年   月   日