广西医科大学家庭经济困难学生认定申请表

基本信息

姓   名

性 别

出生年月

籍  贯

身份证号

家庭人口

手机号码

入学前户籍所在地

家庭基本信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭经济状况

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                                                            。

家庭遭受突发意外事件：                                                            。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                                                                。

家庭欠债情况：                                                                    。

其他情况：                                                                        。

申请理由及个人承诺

申请理由：

承诺内容：【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金。】

本人（或监护人）签字：

               年   月   日

认定推荐档次及类型

□特别困难（需勾选对应类型，下同）：

□农村建档立卡        □农村低保家庭     □城市低保家庭      □农村特困救助供养

□城市特困救助供养    □孤儿     □烈士子女      □家庭经济困难残疾学生   

□家庭经济困难残疾人子女    □其他类型：       

□突发事件特殊困难：

 □突发重大疾病    □突发自然灾害    □突发重大事故    □其他类型：           

□比较困难                            

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组认定推荐档次及类型。

□  不同意评议小组认定推荐档次及类型。调整为                              。

                                                    工作组组长签章： 

年     月     日

             （加盖公章）

学校审核意见

经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学£符合；£不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：£特别困难；£突发事件困难；£比较困难；£不困难。

负责人签章： 

年   月   日

                                          （加盖公章）