本专科生国家助学金申请表

本人情况

姓  名

性别

出生年月

照片

民  族

政治面貌

入学时间

学  号

所在年级

身份证号码

联系电话

大学              学院（系）            专业           班

前一学段获得过何种资助

困难类型

建档立卡贫困家庭学生£  城乡低保家庭学生£    城乡特困救助供养学生£

孤儿£   家庭经济困难残疾学生£   其他£

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由

申请人签名：                          年     月     日  

院系意见

（公章）                         年    月    日  

学校审核意见

（公章）                        年    月    日