自治区人民政府奖学金申请表

本人情况

姓  名

性别

出生年月

照片

民  族

政治

面貌

入学时间

学号

所在年级

身份证号码

联系电话

大学             学院（系）          专业        班

曾获何种奖励

学习成绩

 成绩排名：     /   （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名：     /     （名次/总人数）

申请理由

申请人签名：                          年     月     日  

院系审核意见

（公章）                        年     月     日

学校审核意见

（公章）                        年     月     日